Informationen zur Kontaktperson:
Anrede HerrFrau
Vorname * Bitte lasse dieses Feld leer.
Nachname * Bitte lasse dieses Feld leer.
Telefonnummer * Bitte lasse dieses Feld leer.
E-Mail * Bitte lasse dieses Feld leer.
Verwandtschaftsgrad Bitte lasse dieses Feld leer. Informationen zur betreuenden Person/en:
Vorname *
Nachname *
Geburtsdatum
Körpergröße
Körpergewicht
Straße & Hausnummer
PLZ & Ort *
Bei den folgenden Fragen sind teilweise Mehrfachnennungen möglich! Körperpflege - Waschen und Kleiden (Bitte zutreffendes auswählen) * SelbständigTeilweise UnterstützungVollständige Unterstützung
Nahrungsaufnahme - Essen und Trinken (Bitte zutreffendes auswählen) * SelbständigNahrung vorbereitenVollständige Unterstützung
Kochen durch 24 Stunden Betreuung (Bitte zutreffendes auswählen) * JaNeinTeilweise
Mobilität/ Bewegung (Bitte zutreffendes auswählen) * SelbständigTeilweise UnterstützungVollständige UnterstützungBettlägerig
Hilfsmittel * ohneRollatorRollstuhlPflegebettLeibstuhlBadewannenliftHebeliftTreppensteigerDuschsitz
Andere Hilfsmittel?
Allgemeinzustand - Kommunikation Hören: * uneingeschränktteilweise eingeschränktstark eingeschränkt Sehen: * uneingeschränktteilweise eingeschränktstark eingeschränkt Sprechen: * uneingeschränktteilweise eingeschränktstark eingeschränkt
Nachtarbeit (Mehrfachnennungen möglich) Nachteinsatz: * NeinJaLagerungUnterstützung beim Toilettengang
Nachteinsatz wie oft: * 1-2 mal2-3 mal3-4 mal
Pflegestufe: Pflegestufe (Bitte zutreffendes auswählen) * 01234567
Pflegestufe beantragt? (Bitte zutreffendes auswählen) 01234567
Diagnosen: Diagnosen (Mehrfachnennungen möglich) * DemenzSchlaganfallParkinsonMultiple SkleroseOsteoporoseRheumaHerz-KreislaufArthroseDiabetesArt. HypertonieLungenerkrankungCarcinomPsy. ErkrankungenPalliativInfektions- KrankheitenParkinsonDekubitusDepressionPEG-SondeEpilepsieHerzinfarktStomaHarnweginfektionDiabeteskeine der genannten Krankheiten
Wenn bei Diagnose "Diabetes" ausgewählt wurde (bitte zutreffende Behandlungsform auswählen) * InsulinpflichtigMedikamentesubkutan Injektionen (Insulin)
Allergien?
Andere Diagnosen?
Ausscheiden: Harninkontinenz: * NeingelegentlichJa Stuhlinkontinenz: * NeingelegentlichJa
Inkontinenz-Hilfsmittel: * KatheterUrinflascheWindeln / Einlagen
Personen im Haushalt: Wie viele Personen befinden sich zusätzlich im GLEICHEN Haushalt des Betreuungsbedürftigen? Anzahl: Gibt es noch eine zweite zu betreuende Person im Haus? * NeinJa
Vorname 2.Person *
Nachname 2.Person *
Geburtsdatum von 2.Person
Körpergröße von 2.Person
Körpergewicht von 2.Person
Weitere Informationen zur 2. Person - Bei den folgenden Fragen sind teilweise Mehrfachnennungen möglich! Körperpflege - Waschen und Kleiden (Bitte zutreffendes auswählen) * SelbständigTeilweise UnterstützungVollständige Unterstützung
Pfegestufe & Diagnosen der 2. Person Pflegestufe 2. Person (Bitte zutreffendes auswählen) * 01234567
Pflegestufe beantragt? 01234567
Diagnosen 2. Person (Mehrfachnennungen möglich) * DemenzSchlaganfallParkinsonMultiple SkleroseOsteoporoseRheumaHerz-KreislaufArthroseDiabetesArt. HypertonieLungenerkrankungCarcinomPsy. ErkrankungenPalliativInfektions- KrankheitenParkinsonDekubitusDepressionPEG-SondeEpilepsieHerzinfarktStomaHarnweginfektionDiabeteskeine der genannten Krankheiten
Allergien 2.Person?
Andere Diagnosen 2. Person?
Allgemeinzustand der 2.Person - Kommunikation: Hören: * uneingeschränktteilweise eingeschränktstark eingeschränkt Sehen: * uneingeschränktteilweise eingeschränktstark eingeschränkt Sprechen: * uneingeschränktteilweise eingeschränktstark eingeschränkt
Informationen zur Wohnsituation und Betreuungsdauer: Betreuungsdauer (Bitte zutreffendes auswählen) * LangfristigMittelfristigKurzfristig
Betreuungsbeginn (Bitte zutreffendes auswählen) * 3-7 Tage8-14 Tage15-21 Tagespätere Zeit
Informationen zur Wohnumgebung * StadtMarktgemeindeDorf
Wohnsituation (Mehrfachnennungen möglich) * HausWohnungseparates Zimmer für BetreuungWLAN
Gibt es Haustiere * JaNein
Welche Haustiere?
Ab wann soll die Betreuung beginnen? Datum:
Ihre Wünsche, weitere Infos?
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